Konto członkowskie w serwisie ipa-katowice.org

Dane podstawowe

Imię *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
Nazwisko *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
Data urodzenia * --
Data urodzenia jest niezbędna
Miejsce urodzenia *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
PESEL *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
Płeć *
Musisz określić płeć

Adres korespondencyjny

Ulica *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
Numer domu *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
Numer lokalu
Nieprawidłowe dane
Kod pocztowy *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
w formacie: XX-XXX
Miasto *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane
Kraj *
Nieprawidłowe dane

Dane kontaktowe

Adres email *
Nieprawidłowy adres email / Adres zarejestrowany już w bazie / Adres zablokowany do rejestracji
Powtórz adres email *
Nieprawidłowy adres email / Adres zarejestrowany już w bazie / Adres zablokowany do rejestracji
Dla bezpieczeństwa powtórz wpisany adres email

Resortowe adresy poczty elektronicznej

Podając służbowy adres e-mail należy liczyć się z konsekwencjami w postaci możliwego braku korespondencji z naszego serwisu, a tym samym z ograniczeniami w funkcjonalności konta.

Numer telefonu komórkowego *
Pole nie może być puste / Nieprawidłowe dane / wymagany format: 999666333
w formacie: 999666333, bez myślników, odstępów, itp.

Dane członkowskie

Formacja / Praca *
Nieprawidłowe dane
Numer legitymacji lub karty IPA *
Numer legitymacji to maksymalnie 5 cyfr z zerami z przodu np. 04895, 15643
Twój numer może nie pozwalać na utworzenia konta.
Podaj numer swojej legitymacji IPA lub karty IPA.
Region IPA *
Wybór Regionu IPA jest obowiązkowy

Osoby, które nie są związane z żadnym Regionem IPA, w ich miejscu zamieszkania nie ma Regionu IPA lub są spoza województwa śląskiego - w formularzu powinny wskazać Region IPA Katowice X - znajdujący się na początku listy regionów.

Data uzyskania członkostwa *
Dane niezbędne
Informacja podana na legitymacji lub karcie IPA

Dane logowania do serwisu

Hasło *
Nieprawidłowe dane
*
W celu ukończenia rejestracji, pole musi zostać zaznaczone
*
W celu ukończenia rejestracji, pole musi zostać zaznaczone
*
W celu ukończenia rejestracji, pole musi zostać zaznaczone

UWAGA - WAŻNA INFORMACJA!

Po utworzeniu - konto w systemie wymaga - autoryzacji Administratora serwisu i wprowadzenia danych związanych ze składkami członkowskimi. Jeżeli masz opłacone składki członkowskie, informacja o nich zostanie zarejestrowana na Twoim koncie. W przypadku braku opłacenia składek, będzie można skorzystać z elektronicznego systemu płatności lub przesłać potwierdzenie przelewu za pośrednictwem specjalnego formularza.


Weryfikacja * Weryfikacja Odśwież
Znaki z okienka są naprawdę niezbędne.
Przepisz znaki z obrazka

Zaloguj

Cron Job Starts