Strona 1 z 6

IPA Spokojna Przyszłość - WNIOSEK UCZESTNICTWA
Dane kontaktowe
Imię*
Imię wnioskodawcy jest obowiązkowe
Proszę podać WYŁĄCZNIE PIERWSZE imię
Nazwisko*
Nazwisko wnioskodawcy jest obowiązkowe
Numer kontaktowy*
Nieprawidłowe dane
Numer telefonu, niezbędny dla procesu weryfikacji danych
Adres email*
Prawidłowy adres email zamawiającego jest obowiązkowy
   

Dane do umowy
Imię*
Imię wnioskodawcy jest obowiązkowe
Drugie imię
Imię zamawiającego jest obowiązkowe
Nazwisko*
Nazwisko wnioskodawcy jest obowiązkowe
PESEL*
Podaj prawidłowy numer PESEL
Tylko polskie numery identyfikacyjne
Płeć*
Należy dokonać wyboru
Proszę określić płeć wnioskodawcy
Obywatelstwo*
Należy wybrać obywatelstwo
jakie?*
Pole wymagane

Dokument tożsamości
Rodzaj dokumentu*
Należy dokonać wyboru dokumentu
Seria i numer*
Pole nie może być puste
Kraj wydania*
Pole nie może być puste
   

Adres zamieszkania
Ulica*
Nazwa ulicy jest obowiązkowa
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi.
Numer domu*
Numer domu jest obowiązkowy
Numer lokalu
Kod pocztowy*
Poprawny kod polskiego miasta jest niezbędny
Kod pocztowy powinien być podany w formie: XX-XXX
Miasto*
Adres jest obowiązkowy

Adres korespondencyjny
Inny adres
Ulica / skr. poczt.*
Pole jest obowiązkowe
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi. Jeżeli adres to skrytka, wpisz: SKRYTKA POCZTOWA
Numer domu / skrytki*
Numer domu jest obowiązkowy
Numer lokalu
Kod pocztowy*
Poprawny kod polskiego miasta jest niezbędny
Kod pocztowy powinien być podany w formie: XX-XXX
Miasto*
Adres jest obowiązkowy
   

Dane zawodowe
Status prawny*
Należy dokonać wyboru
jaki?*
Należy podać inny status prawny
Branża pracodawcy*
Należy dokonać wyboru
jaka?*
Należy podać inną branżę
Zawód wykonywany*
Należy podać zawód wykonywany, a w przypadku braku: BRAK
   

Warianty ubezpieczenia
Warianty ubezpieczenia*
Należy dokonać wyboru wariantu
   

Osoby uprawnione
Liczba uprawnionych*
Należy dokonać wyboru wariantu

Dane osoby uprawnionej
Imiona*
Minimum jedno imię osoby uprawnionej jest obowiązkowe
Nazwisko*
Nazwisko osoby uprawnionej jest obowiązkowe
PESEL*
Podaj prawidłowy numer PESEL
Tylko polskie numery identyfikacyjne
Ulica*
Nazwa ulicy jest obowiązkowa
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi.
Numer domu*
Numer domu jest obowiązkowy
Numer lokalu
Kod pocztowy*
Kod pocztowy miasta jest niezbędny
Miasto*
Adres jest obowiązkowy

Procent udziału (%)*
Adres jest obowiązkowy


Dane DRUGIEJ osoby uprawnionej
Imiona*
Minimum jedno imię osoby uprawnionej jest obowiązkowe
Nazwisko*
Nazwisko osoby uprawnionej jest obowiązkowe
PESEL*
Podaj prawidłowy numer PESEL
Tylko polskie numery identyfikacyjne
Ulica*
Nazwa ulicy jest obowiązkowa
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi.
Numer domu*
Numer domu jest obowiązkowy
Numer lokalu
Kod pocztowy*
Kod pocztowy miasta jest niezbędny
Miasto*
Adres jest obowiązkowy

Procent udziału (%)*
Adres jest obowiązkowy


Dane TRZECIEJ osoby uprawnionej
Imiona*
Minimum jedno imię osoby uprawnionej jest obowiązkowe
Nazwisko*
Nazwisko osoby uprawnionej jest obowiązkowe
PESEL*
Podaj prawidłowy numer PESEL
Tylko polskie numery identyfikacyjne
Ulica*
Nazwa ulicy jest obowiązkowa
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi.
Numer domu*
Numer domu jest obowiązkowy
Numer lokalu
Kod pocztowy*
Kod pocztowy miasta jest niezbędny
Miasto*
Adres jest obowiązkowy

Procent udziału (%)*
Adres jest obowiązkowy

Złożenie wniosku za pośrednictwem formularza,
udostępnionego przez Śląską Grupę Wojewódzką IPA,
nie jest równoznaczne z zawarciem umowy na świadczenie
usług ubezpieczeniowych z UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Formularz zamówienia służy jedynie usprawnieniu procesu
komunikacji pomiędzy członkami stowarzyszenia,
a agentem ubezpieczeniowym odpowiedzialnym za
zawieranie umów w imieniu towarzystwa ubezpieczeniowego.


Weryfikacja* Weryfikacja Odśwież
Znaki z okienka są naprawdę niezbędne.
Przepisz znaki z obrazka.

Zaloguj

Cron Job Starts