|
Dane do umowy |
|
| Rodzaj* |
Należy dokonać wyboru rodzaju umowy |
Przedłużenia umowy może dokonać wyłącznie osoba uprawniona,
wskazana w pierwotnej umowie abonenckiej. |
| Numer telefonu kontynuowanej umowy |
Nieprawidłowy numer |
Numer telefonu, którego dotyczy przedłużenie umowy, w formacie: 999666333 |
| Imię* |
Imię jest obowiązkowe |
|
| Nazwisko* |
Nazwisko jest obowiązkowe |
|
| PESEL* |
Podaj prawidłowy numer PESEL |
Tylko polskie numery identyfikacyjne |
|
Dowód Osobisty |
|
| Seria* |
Pole nie może być puste |
|
| numer* |
Pole nie może być puste |
|
| Data ważności* |
Należy wskazać datę ważności dokumentu |
|
| Przez kogo wydany* |
Pole nie może być puste |
|
| Imię matki* |
Pole nie może być puste |
|
| Imię ojca* |
Pole nie może być puste |
|
| |
|
|
|
Adres zameldowania |
|
| Ulica* |
Nazwa ulicy jest obowiązkowa |
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi. |
| Numer domu* |
Numer domu jest obowiązkowy |
|
| Numer lokalu |
|
|
| Kod pocztowy* |
Poprawny kod polskiego miasta jest niezbędny |
Kod pocztowy powinien być podany w formie: XX-XXX |
| Miasto* |
Adres jest obowiązkowy |
|
|
Adres korespondencyjny - do wysyłki faktur
|
|
| Inny adres |
|
|
| Ulica / skr. poczt.* |
Pole jest obowiązkowe |
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi. Jeżeli adres to skrytka, wpisz: SKRYTKA POCZTOWA |
| Numer domu / skrytki* |
Numer domu jest obowiązkowy |
|
| Numer lokalu |
|
|
| Kod pocztowy* |
Poprawny kod polskiego miasta jest niezbędny |
Kod pocztowy powinien być podany w formie: XX-XXX |
| Miasto* |
Adres jest obowiązkowy |
|
| |
|
|
|
Wybór oferty i taryfy
|
|
| Wybór oferty* |
Proszę wybrać ofertę |
|
| Abonament / Plan cenowy* |
Proszę wybrać plan taryfowy |
|
| Wersja oferty* |
Należy dokonać wyboru |
|
| Urządzenie* |
Należy dokonać wyboru |
|
| Urządzenie* |
Należy dokonać wyboru |
|
| Urządzenie* |
Należy dokonać wyboru |
|
| Nazwa i model urządzenia* |
Należy podać nazwę producenta i model wybranego urządzenia |
Dodatkowo kolor lub inne parametry identyfikujące konkretny model |
|
|
|
| Uwagi / dodatkowe informacje |
Nieprawidłowe dane |
Jeżeli masz dodatkowe informacje, wpisz je tutaj |
|
Złożenie zamówienia za pośrednictwem formularza,
udostępnionego przez Śląską Grupę Wojewódzką IPA,
nie jest równoznaczne z zawarciem umowy na świadczenie
usług telekomunikacyjnych przez firmę Polkomtel Sp. z o.o.
Formularz zamówienia służy jedynie usprawnieniu procesu
komunikacji pomiędzy członkami stowarzyszenia,
a przedstawicielem handlowym odpowiedzialnym za
zawieranie umów w imieniu operatora sieci.
|
|
|
|
|
| Weryfikacja* |
 OdświeżZnaki z okienka są naprawdę niezbędne. |
Przepisz znaki z obrazka. |
|
|
|
|
|
|
