Strona 1 z 5

IPA mobile® - Zamówienie
Dane kontaktowe
Imię*
Imię zamawiającego jest obowiązkowe
Nazwisko*
Nazwisko zamawiającego jest obowiązkowe
Adres email*
Prawidłowy adres email zamawiającego jest obowiązkowy
   

Dane do umowy
Rodzaj*
Należy dokonać wyboru rodzaju umowy
Przedłużenia umowy może dokonać wyłącznie osoba uprawniona,
wskazana w pierwotnej umowie abonenckiej.
Numer telefonu kontynuowanej umowy
Nieprawidłowy numer
Numer telefonu, którego dotyczy przedłużenie umowy, w formacie: 999666333
Imię*
Imię jest obowiązkowe
Nazwisko*
Nazwisko jest obowiązkowe
PESEL*
Podaj prawidłowy numer PESEL
Tylko polskie numery identyfikacyjne
Dowód Osobisty
Seria*
Pole nie może być puste
numer*
Pole nie może być puste
Data ważności*
Należy wskazać datę ważności dokumentu
Przez kogo wydany*
Pole nie może być puste
Imię matki*
Pole nie może być puste
Imię ojca*
Pole nie może być puste
   

Adres zameldowania
Ulica*
Nazwa ulicy jest obowiązkowa
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi.
Numer domu*
Numer domu jest obowiązkowy
Numer lokalu
Kod pocztowy*
Poprawny kod polskiego miasta jest niezbędny
Kod pocztowy powinien być podany w formie: XX-XXX
Miasto*
Adres jest obowiązkowy

Adres korespondencyjny - do wysyłki faktur
Inny adres
Ulica / skr. poczt.*
Pole jest obowiązkowe
Nazwa ulicy/alei/osiedla. W przypadku braku, wpisz nazwę wsi. Jeżeli adres to skrytka, wpisz: SKRYTKA POCZTOWA
Numer domu / skrytki*
Numer domu jest obowiązkowy
Numer lokalu
Kod pocztowy*
Poprawny kod polskiego miasta jest niezbędny
Kod pocztowy powinien być podany w formie: XX-XXX
Miasto*
Adres jest obowiązkowy
   

Status zawodowy
Status*
Należy dokonać wyboru
Proszę wskazać status aktywności zawodowej
Miejsce pracy*
Nazwa miejsca pracy jest niezbędna
Proszę podać nazwę miejsca pracy
Numer telefonu do miejsca pracy*
Nieprawidłowe dane
Numer kontaktowy*
Nieprawidłowe dane
Numer telefonu, niezbędny dla procesu weryfikacji danych
   

Wybór oferty i taryfy
Wybór oferty*
Proszę wybrać ofertę
Abonament / Plan cenowy*
Proszę wybrać plan taryfowy
Wersja oferty*
Należy dokonać wyboru
Urządzenie*
Należy dokonać wyboru
Urządzenie*
Należy dokonać wyboru
Urządzenie*
Należy dokonać wyboru
Nazwa i model urządzenia*
Należy podać nazwę producenta i model wybranego urządzenia
Dodatkowo kolor lub inne parametry identyfikujące konkretny model

Uwagi / dodatkowe informacje
Nieprawidłowe dane
Jeżeli masz dodatkowe informacje, wpisz je tutaj

Złożenie zamówienia za pośrednictwem formularza,
udostępnionego przez Śląską Grupę Wojewódzką IPA,
nie jest równoznaczne z zawarciem umowy na świadczenie
usług telekomunikacyjnych przez firmę Polkomtel Sp. z o.o.

Formularz zamówienia służy jedynie usprawnieniu procesu
komunikacji pomiędzy członkami stowarzyszenia,
a przedstawicielem handlowym odpowiedzialnym za
zawieranie umów w imieniu operatora sieci.


Weryfikacja* Weryfikacja Odśwież
Znaki z okienka są naprawdę niezbędne.
Przepisz znaki z obrazka.

Zaloguj

Cron Job Starts